第二条
（法第十七条の二十四第四項第一号の厚生労働省令で定めるもの）
法第十七条の二十四第四項第一号の厚生労働省令で定めるものは、次のとおりとする。
一事業協同組合及び事業協同組合小組合並びに協同組合連合会
六生活衛生同業組合であって、その構成員の三分の二以上が中小事業主（国及び地方公共団体以外の事業主であって、常時雇用する労働者の数が三百人以下のものをいう。以下同じ。）であるもの
七酒造組合及び酒造組合連合会であって、その直接又は間接の構成員たる酒類製造業者の三分の二以上が中小事業主であるもの
第三条
（法第十七条の二十四第四項第一号の一般社団法人の要件）
法第十七条の二十四第四項第一号の厚生労働省令で定める要件は、その直接又は間接の構成員の三分の二以上が中小事業主である一般社団法人であることとする。
第十一条
（法第十七条の二十四第四項第一号に掲げる事項に関する同意）
認定市町村は、法第十七条の二十四第五項の規定により厚生労働大臣の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次条の基準に係る事項を記載した書類を付してするものとする。
第十二条
（法第十七条の二十四第五項の厚生労働省令で定める基準）
法第十七条の二十四第五項の厚生労働省令で定める基準は、次のとおりとする。
二生涯活躍のまち形成地域において法第十七条の二十四第五項の介護サービスの提供に係る事業その他の生涯活躍のまち形成事業として行われる事業を実施するための人材確保に関する相談及び援助を行うものであること。
三前号の相談及び援助を適切に実施するために必要な体制が整備されていること。
四その構成員である中小事業主の委託を受けて労働者の募集を行うに当たり、当該募集に係る労働条件その他の募集の内容が適切であり、かつ、当該労働者の利益に反しないことが見込まれること。
第十三条
（法第十七条の二十四第四項第三号に掲げる事項に関する同意）
認定市町村は、法第十七条の二十四第六項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図
ホ当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ介護保険法第七十条第二項各号（病院、診療所若しくは薬局により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては、同項第六号の二、第六号の三、第十号の二及び第十二号を除く。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
三法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ホ当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
四法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
五法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーション（指定居宅サービス等基準第六十条第一項第一号に規定する指定訪問看護ステーション及び指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第六十三条第一項第一号に規定する指定介護予防訪問看護ステーションをいう。以下同じ。）の別及び提供する居宅療養管理指導の種類
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
六法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
七法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の種別（病院若しくは指定居宅サービス等基準第百十一条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所又は介護老人保健施設の別をいう。）
ニ当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
八法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ当該居宅サービスを行う事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定居宅サービス等基準第百二十四条第三項に規定する併設本体施設又は指定居宅サービス等基準第百四十条の四第三項に規定するユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
ヘ法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ヌ指定居宅サービス等基準第百三十六条（指定居宅サービス等基準第百四十条の十三において準用する場合を含む。）の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
九法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該居宅サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定居宅サービス等基準第百九十二条の二に規定する受託居宅サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ヲ介護支援専門員（介護保険法第七条第五項に規定する介護支援専門員をいい、介護支援専門員として業務を行う者に限る。以下同じ。）の氏名及びその登録番号
十一法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ホ介護保険法第八条第十二項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定居宅サービス等基準第二百三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十二法第十七条の二十四第四項第三号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第三号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
第十四条
（法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める居宅サービス）
法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める居宅サービスは、特定施設入居者生活介護とする。
第十五条
（法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める事項）
法第十七条の二十四第七項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
二当該同意に係る実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
四利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
第十五条の二
（法第十七条の二十四第九項の規定による意見の申出の方法）
市町村長は、法第十七条の二十四第九項の規定により、居宅サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画（介護保険法第百十七条第一項に規定する市町村介護保険事業計画をいう。以下同じ。）との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。
二都道府県知事が介護保険法第四十一条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由
第十六条
（法第十七条の二十四第四項第四号に掲げる事項に関する記載）
認定市町村は、法第十七条の二十四第十項の規定により生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第四号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十八条の二第四項の規定により同法第四十二条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ介護保険法第七十八条の二第四項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
リ連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（当該地域密着型サービスが介護保険法第八条第十五項第二号に該当するときに限る。）
二法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
三法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
四法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
五法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ヌ指定地域密着型サービス基準第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
六法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定地域密着型サービス基準第百二十七条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
七法第十七条の二十四第四項第四号ハの地域密着型サービスの種類が複合型サービスである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する診療所であるときを除く。）
ハ法第十七条の二十四第四項第四号ロの事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別
ニ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ヘ当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ル指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
第十七条
（法第十七条の二十四第四項第五号に掲げる事項に関する同意）
認定市町村は、法第十七条の二十四第十一項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ指定介護予防サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
リ介護保険法第百十五条の二第二項第一号から第三号まで、第五号から第七号の二まで、第九号又は第十号（病院、診療所又は薬局により行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては第二号から第六号まで又は第七号から第十一号まで）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ホ当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
三法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
四法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する介護予防居宅療養管理指導の種類
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
五法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の種別（病院若しくは指定介護予防サービス等基準第百十七条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別をいう。）
ニ当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
六法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ当該介護予防サービスを行う事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定介護予防サービス等基準第百三十二条第四項に規定する併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ヌ指定介護予防サービス等基準第百三十七条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
七法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該介護予防サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
八法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
九法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ホ介護保険法第八条の二第十項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定介護予防サービス等基準第二百七十三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十法第十七条の二十四第四項第五号ハの介護予防サービスの種類が特定介護予防福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第五号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第五号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
第十七条の二
（法第十七条の二十四第十三項の規定による意見の申出の方法）
市町村長は、法第十七条の二十四第十三項の規定により、介護予防サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。
二都道府県知事が介護保険法第五十三条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由
第十八条
（法第十七条の二十四第四項第六号に掲げる事項に関する記載）
認定市町村は、法第十七条の二十四第十四項の規定により生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第六号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の十二第二項の規定により同法第五十四条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一法第十七条の二十四第四項第六号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の二十四第四項第六号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ介護保険法第百十五条の十二第二項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二法第十七条の二十四第四項第六号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の二十四第四項第六号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の二十四第四項第六号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該地域密着型介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五十九条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ヌ指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
第十九条
（法第十七条の二十四第四項第七号に掲げる事項に関する記載）
認定市町村は、法第十七条の二十四第十五項の規定により生涯活躍のまち形成事業計画に同条第四項第七号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の四十五の五第二項の規定により同法第百十五条の四十五の三第一項の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一法第十七条の二十四第四項第七号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
三建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
五法第十七条の二十四第四項第七号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
七利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
八法第十七条の二十四第四項第七号に掲げる事項に係る第一号介護事業を行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
九誓約書（介護保険法第百十五条の四十五の五第二項に該当しないことを誓約する書面をいう。）
第二十条
（法第十七条の二十四第四項第八号に掲げる事項に関する同意）
認定市町村は、法第十七条の二十四第十六項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、生涯活躍のまち形成事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一法第十七条の二十四第四項第八号イの実施主体の氏名、生年月日及び住所（法人にあっては、定款又は寄附行為の写し）
二法第十七条の二十四第四項第八号ロの施設が旅館業法施行規則（昭和二十三年厚生省令第二十八号）第五条第一項に該当するときは、その旨
三当該施設の構造設備の概要及び当該構造設備を明らかにする図面
四旅館業法第三条第二項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容
第三十三条
（法第十七条の三十六第五項第十号に掲げる事項に関する同意）
認定市町村は、法第十七条の三十六第十七項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図
ホ当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ介護保険法第七十条第二項各号（病院、診療所若しくは薬局により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては、同項第六号の二、第六号の三、第十号の二及び第十二号を除く。）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ指定居宅サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
三法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ホ当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
四法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
五法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する居宅療養管理指導の種類
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
六法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該居宅サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
七法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の種別（病院若しくは指定居宅サービス等基準第百十一条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所又は介護老人保健施設の別をいう。）
ニ当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
八法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ当該居宅サービスを行う事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定居宅サービス等基準第百二十四条第三項に規定する併設本体施設又は同令第百四十条の四第三項に規定するユニット型事業所併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該事業を指定居宅サービス等基準第百二十一条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
ヘ法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ヌ指定居宅サービス等基準第百三十六条（同令第百四十条の十三において準用する場合を含む。）の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
九法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の指定居宅サービス等基準第百四十二条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該居宅サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ニ利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定居宅サービス等基準第百九十二条の二に規定する受託居宅サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ指定居宅サービス等基準第百九十一条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
十一法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ホ介護保険法第八条第十二項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定居宅サービス等基準第二百三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十二法第十七条の三十六第五項第十号ハの居宅サービスの種類が特定福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該居宅サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
第三十四条
（法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める居宅サービス）
法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める居宅サービスは、特定施設入居者生活介護とする。
第三十五条
（法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める事項）
法第十七条の三十六第十八項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
二当該同意に係る実施主体の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
四利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれに係る推定数を明示するものとする。）
第三十六条
（法第十七条の三十六第二十項の規定による意見の申出の方法）
市町村長は、法第十七条の三十六第二十項の規定により、居宅サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。
二都道府県知事が介護保険法第四十一条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由
第三十七条
（法第十七条の三十六第五項第十一号に掲げる事項に関する記載）
認定市町村は、法第十七条の三十六第二十一項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第五項第十一号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第七十八条の二第四項の規定により同法第四十二条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が定期巡回・随時対応型訪問介護看護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ介護保険法第七十八条の二第四項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
リ連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（当該地域密着型サービスが介護保険法第八条第十五項第二号に該当するときに限る。）
二法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が夜間対応型訪問介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
三法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
四法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
五法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定地域密着型サービス基準第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ヌ指定地域密着型サービス基準第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
六法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が地域密着型特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定地域密着型サービス基準第百二十七条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
七法第十七条の三十六第五項第十一号ハの地域密着型サービスの種類が複合型サービスである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十一号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該申請に係る事業所が法人以外の者の開設する診療所であるときを除く。）
ハ法第十七条の三十六第五項第十一号ロの事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別
ニ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ヘ当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
リ当該地域密着型サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
ヌ指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ル指定地域密着型サービス基準第百八十二条において準用する第八十三条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
第三十八条
（法第十七条の三十六第五項第十二号に掲げる事項に関する同意）
認定市町村は、法第十七条の三十六第二十二項の規定により都道府県知事の同意を得ようとする場合には、地域住宅団地再生事業計画に次に掲げる事項を記載した書類を付してするものとする。
一法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問入浴介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所の平面図並びに設備及び備品の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
チ指定介護予防サービス等基準第五十一条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
リ介護保険法第百十五条の二第二項第一号から第三号まで、第五号から第七号の二まで、第九号又は第十号（病院、診療所又は薬局により行われる介護予防居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては同項第二号から第六号まで又は第七号から第十一号まで）に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問看護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別
ホ当該事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びに免許証の写し
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
三法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防訪問リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
四法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防居宅療養管理指導である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院、診療所又は薬局であるときを除く。）
ハ当該事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する介護予防居宅療養管理指導の種類
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
五法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防通所リハビリテーションである場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の種別（病院若しくは指定介護予防サービス等基準第百十七条第一項の規定の適用を受ける診療所若しくは同条第二項の規定の適用を受ける診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の別をいう。）
ニ当該事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
六法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ当該介護予防サービスを行う事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行う場合又は同条第四項に規定する併設事業所（ニにおいて「併設事業所」という。）において行う場合にあっては、その旨
ニ建物の構造概要及び平面図（当該事業を併設事業所において行う場合にあっては、指定介護予防サービス等基準第百三十二条第四項に規定する併設本体施設の平面図を含む。）（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該事業を指定介護予防サービス等基準第百二十九条第二項の規定の適用を受ける特別養護老人ホームにおいて行うときは当該特別養護老人ホームの入所者の定員、当該特別養護老人ホーム以外の事業所において行うときは当該事業の開始時の利用者の推定数
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ヌ指定介護予防サービス等基準第百三十七条の協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
七法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防短期入所療養介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所（法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときは、開設者の氏名、生年月日及び住所）
ロ当該実施主体の登記事項証明書又は条例等（当該事業所が法人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。）
ハ当該事業所の指定介護予防サービス等基準第百八十七条第一項各号の規定のいずれの適用を受けるものかの別
ニ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ当該介護予防サービスを行う事業を行う事業所（当該事業を行う部分に限る。）における入院患者又は入所者の定員
チ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
八法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防特定施設入居者生活介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が当該事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
ヌ指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
九法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が介護予防福祉用具貸与である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ホ介護保険法第八条の二第十項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定介護予防サービス等基準第二百七十三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十法第十七条の三十六第五項第十二号ハの介護予防サービスの種類が特定介護予防福祉用具販売である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十二号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十二号ロの事業所の平面図及び設備の概要
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
ト当該介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
第三十九条
（法第十七条の三十六第二十四項の規定による意見の申出の方法）
市町村長は、法第十七条の三十六第二十四項の規定により、介護予防サービスの指定に関し、市町村介護保険事業計画との調整を図る見地からの意見を申し出ようとするときは、次に掲げる事項を記載した書類を都道府県知事に提出しなければならない。
二都道府県知事が介護保険法第五十三条第一項本文の指定を行うに当たって条件を付することを求める旨及びその理由
第四十条
（法第十七条の三十六第五項第十三号に掲げる事項に関する記載）
認定市町村は、法第十七条の三十六第二十五項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第五項第十三号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の十二第二項の規定により同法第五十四条の二第一項本文の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一法第十七条の三十六第五項第十三号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防認知症対応型通所介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ法第十七条の三十六第五項第十三号ロの事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該地域密着型介護予防サービスを行う事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
ニ当該事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ヘ利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ介護保険法第百十五条の十二第二項各号に該当しないことを誓約する書面（以下この条において「誓約書」という。）
二法第十七条の三十六第五項第十三号ハの地域密着型介護予防サービスの種類が介護予防小規模多機能型居宅介護である場合には、次に掲げる事項
イ法第十七条の三十六第五項第十三号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
ハ建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
ホ法第十七条の三十六第五項第十三号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
ト利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
チ当該地域密着型介護予防サービスを行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
リ指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
ヌ指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
第四十一条
（法第十七条の三十六第五項第十四号に掲げる事項に関する記載）
認定市町村は、法第十七条の三十六第二十六項の規定により地域住宅団地再生事業計画に同条第五項第十四号に掲げる事項を記載しようとする場合には、当該事項が、次に掲げる事項に照らして介護保険法第百十五条の四十五の五第二項の規定により同法第百十五条の四十五の三第一項の指定をしてはならない場合に該当しないと認める場合に限り、記載することができるものとする。
一法第十七条の三十六第五項第十四号イの実施主体の代表者の氏名、生年月日及び住所
三建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
五法第十七条の三十六第五項第十四号ロの事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
七利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
八法第十七条の三十六第五項第十四号に掲げる事項に係る第一号介護事業を行う事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
九誓約書（介護保険法第百十五条の四十五の五第二項に該当しないことを誓約する書面をいう。）
