地方公務員等共済組合法（昭和三十七年法律第百五十二号。以下「地共済法」という。）第三条第一項に規定する地方公務員共済組合（以下「組合」という。）の組合員（以下「組合員」という。）であって、社会保障協定（社会保障協定の実施に伴う厚生年金保険法等の特例等に関する法律（平成十九年法律第百四号。以下「法」という。）第二条第一号に規定する社会保障協定をいう。以下同じ。）の規定により相手国法令（法第二条第三号に規定する相手国法令をいう。以下同じ。）の規定の適用の免除を受けようとする者（社会保障に関する日本国と大韓民国との間の協定（第四条第二項において「韓国協定」という。）第八条２、社会保障に関する日本国政府とフランス共和国政府との間の協定（以下「フランス協定」という。）第八条２及び社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定（第四条第二項において「カナダ協定」という。）第五条５（ｃ）の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した申請書に日本国における就労に関する所属機関の長の証明書及び組合員の資格に関する組合の証明書を添えて、組合を経由して地方公務員共済組合連合会に提出しなければならない。
一
組合員の氏名及び生年月日
二
所属機関の名称及び所在地
三
当該申請に係る就労の開始予定年月日及び終了予定年月日
四
相手国の領域内における就労先の名称及び所在地（社会保障に関する日本国とアメリカ合衆国との間の協定第四条１の規定により同協定第二条２に規定する合衆国費用負担法令の規定の適用の免除を受けようとする者を除く。）
五
次の表の上欄に掲げる社会保障協定の区分に応じ、それぞれ同表の下欄に掲げる事項
六
その他必要な事項