船舶所有者（船員保険法（昭和十四年法律第七十三号。以下この条において「船保法」という。）第三条に規定する船舶所有者をいう。以下この条及び第八条から第十一条までにおいて同じ。）は、その使用する船員保険の被保険者が法第五十九条に該当するに至ったときは、速やかに、次に掲げる事項を記載した届書に、東日本大震災による被害を受けたことを明らかにすることができる書類を添付し、これを機構に提出しなければならない。
この場合において、当該船員保険の被保険者が同時に厚生年金保険の被保険者であるときは、当該届書に第三種被保険者（国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）附則第五条第十二号に規定する第三種被保険者をいう。）に該当することの有無及び厚生年金保険の従前の標準報酬月額を付記しなければならない。
一船舶所有者の氏名及び住所（船舶所有者が法人であるときは、名称及び主たる事務所の所在地又は仮住所地とする。第八条及び第九条において同じ。）
二被保険者証の記号及び番号並びに被保険者の氏名及び生年月日
四被保険者の報酬月額又は船員保険法施行規則（昭和十五年厚生省令第五号。以下この条、次条及び第十一条において「船保規則」という。）第七条各号に掲げる要素の変更があった年月日
２ 船舶所有者は、報酬が歩合により定められる船員保険の被保険者の歩合による報酬に関しては、前項の届書に変更があった要素の概要及び船保法第二十条第一項第五号イ、ロ又はハに掲げる額のいずれを基準としたかの別並びに報酬月額の算定基礎の明細を記載した書類を添付しなければならない。
３ 船保法第六十九条の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者（東日本大震災による被害を受けたことにより傷病手当金の支給を受けようとする者に限る。）は、法第五十九条第三項の規定により読み替えられた船保法第六十九条第一項の規定が適用される場合においては、船保規則第六十九条第一項の申請書に、同条第二項、第五項及び第六項の規定により添付しなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより疾病若しくは負傷又はこれによる疾病が発生したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
４ 船保法第八十五条第一項の規定により休業手当金の支給を受けようとする者（東日本大震災による被害を受けたことにより休業手当金の支給を受けようとする者に限る。）は、法第五十九条第五項の規定により読み替えられた船保法第八十五条第二項の規定が適用される場合においては、船保規則第百十三条第一項の申請書に、同条第二項の規定により添付しなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより疾病若しくは負傷又はこれによる疾病が発生したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
５ 船保法第八十七条第一項の規定により障害年金の支給を受けようとする者及び同条第二項の規定により障害手当金の支給を受けようとする者は、法第五十九条第六項の規定により読み替えられた船保法第八十七条第一項及び第八十八条が適用される場合又は法第五十九条第七項の規定により読み替えられた船保法第九十条の規定が適用される場合においては、船保規則第百十五条第一項の申請書に、同条第二項の規定により添付しなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより疾病若しくは負傷又はこれによる疾病が発生したことを明らかにできる書類を添付しなければならない。
６ 船保法第九十一条の規定により障害差額一時金の支給を受けようとする者は、法第五十九条第八項の規定により読み替えられた船保法第九十一条の規定が適用される場合においては、船保規則第百十八条第一項の申請書に、同条第二項の規定により添付しなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより疾病若しくは負傷又はこれによる疾病が発生したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
７ 船保法第九十二条の規定により障害年金差額一時金の支給を受けようとする者は、法第五十九条第九項の規定により読み替えられた船保法第九十二条の規定が適用される場合においては、船保規則第百二十五条の規定により読み替えて準用する船保規則第百二十四条第一項の申請書に、同条第三項の規定により添えなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより当該障害年金差額一時金に係る船員保険の被保険者又は被保険者であった者（以下この条及び次条において「船保被保険者等」という。）について疾病若しくは負傷又はこれによる疾病が発生したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
８ 船保法第九十七条の規定により遺族年金の支給を受けようとする者は、法第五十九条第十項の規定により読み替えられた船保法第九十七条及び第九十八条第一項の規定が適用される場合においては、船保規則第百二十九条第一項の申請書に、同条第三項及び第四項の規定により添えなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより発した疾病若しくは負傷又はこれによる疾病により当該遺族年金に係る船保被保険者等が死亡したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
９ 船保法第百一条の規定により遺族一時金の支給を受けようとする者は、法第五十九条第十一項の規定により読み替えられた船保法第百一条が適用される場合においては、船保規則第百三十九条第一項の申請書に、同条第二項の規定により添えなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより発した疾病若しくは負傷又はこれによる疾病により当該遺族一時金に係る船保被保険者等が死亡したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
１０ 船保法第百二条の規定により遺族年金差額一時金の支給を受けようとする者は、法第五十九条第十二項の規定により読み替えられた船保法第百二条の規定が適用される場合においては、船保規則第百四十条第一項の申請書に、同条第二項の規定により添付しなければならないこととされる書類のほか、東日本大震災による被害を受けたことにより発した疾病若しくは負傷又はこれによる疾病により当該遺族年金差額一時金に係る船保被保険者等が死亡したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
１１ 船員保険法施行令（昭和二十八年政令第二百四十号。以下この項及び次項において「船保令」という。）第二条第一項の規定により葬祭料付加金の支給を受けようとする者は、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律の厚生労働省関係規定の施行等に関する政令（平成二十三年政令第百三十一号。以下「令」という。）第三条第一項の規定により読み替えられた船保令第二条第一項の規定が適用される場合においては、船保規則第七十二条第一項の申請書に、東日本大震災による被害を受けたことにより発した疾病若しくは負傷又はこれによる疾病により当該葬祭料付加金に係る船保被保険者等が死亡したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
１２ 船保令第二条第二項の規定により家族葬祭料付加金の支給を受けようとする者は、令第三条第二項の規定により読み替えられた船保令第二条第二項の規定が適用される場合においては、船保規則第八十四条第一項の申請書に、東日本大震災による被害を受けたことにより発した疾病若しくは負傷又はこれによる疾病により当該家族葬祭料付加金に係る被扶養者が死亡したことを明らかにすることができる書類を添付しなければならない。
