新型インフルエンザ予防接種による健康被害の救済に関する特別措置法（平成二十一年法律第九十八号。以下「法」という。）第四条第一号の規定による医療費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、生年月日及び住所
二
新型インフルエンザ予防接種の副反応によるものとみられる疾病（以下「副反応による疾病」という。）の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所
三
副反応による疾病の名称
四
副反応による疾病について医療を受けた病院、診療所、指定訪問看護事業者等（健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第八条第四項に規定する訪問看護を行う者に限る。）又は同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第八条の二第三項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）又は薬局（以下「医療機関」という。）の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所（以下「訪問看護ステーション等」という。）の名称及び所在地
五
医療に要した費用の額
２ 前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けたことにより副反応による疾病になったことを証明することができる書類
二
副反応による疾病の原因とみられる厚生労働大臣が行う新型インフルエンザ予防接種を受けた期日及び場所を証明することができる書類
三
前項第五号の事実を証明することができる書類
四
副反応による疾病についての医療の内容を記載した書類
五
医療を受けた者の住民票の写し