特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律（以下「法」という。）第六条第一項又は第二項の規定による認定の請求は、次に掲げる事項を記載した請求書を日本年金機構（以下「機構」という。）に提出することによって行わなければならない。
一
氏名、生年月日及び住所
二
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号。第三十四条第六号において「番号利用法」という。）第二条第五項に規定する個人番号（以下「個人番号」という。）又は国民年金法（昭和三十四年法律第百四十一号）第十四条に規定する基礎年金番号（以下「基礎年金番号」という。）
三
障害の原因である疾病又は負傷（二以上の疾病又は負傷が障害の原因となっているときは、それぞれの疾病又は負傷とする。以下同じ。）の傷病名、当該疾病又は負傷に係る初診日並びに当該疾病又は負傷が治っているときはその旨及びその治った年月日
四
次に掲げる者にあっては、その旨
イ
国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）第一条の規定による改正前の国民年金法（以下「旧法」という。）第七条第二項第七号に該当する者
ロ
旧法第七条第二項第八号又は国民年金法等の一部を改正する法律（平成元年法律第八十六号。以下「平成元年改正法」という。）第一条の規定による改正前の国民年金法第七条第一項第一号イに該当する者
五
国民年金法の規定による障害基礎年金又は特定障害者に対する特別障害給付金の支給に関する法律施行令（平成十七年政令第五十六号。以下「令」という。）第一条各号に掲げる給付を受ける権利の有無
六
国民年金法の規定による老齢基礎年金又は令第六条各号に掲げる給付（以下「公的年金給付」という。）を受ける権利を有する者にあっては、当該給付の名称、当該給付に係る制度の名称及び管掌機関、その支給を受けることができることとなった年月日並びにその年金証書又はこれに準ずる書類の国民年金法施行規則（昭和三十五年厚生省令第十二号）第六条の四第一項第五号に規定する年金コード（以下「年金コード」という。）、記号番号又は番号
七
次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、当該イからハまでに定める事項
イ
払渡しを受ける機関に金融機関を希望する者（ロ及びハに規定する者を除く。） 払渡希望金融機関の名称及び預金口座の口座番号
ロ
払渡しを受ける機関に郵便貯金銀行（郵政民営化法（平成十七年法律第九十七号）第九十四条に規定する郵便貯金銀行をいう。以下同じ。）の営業所又は郵便局（簡易郵便局法（昭和二十四年法律第二百十三号）第二条に規定する郵便窓口業務を行う日本郵便株式会社の営業所であって郵便貯金銀行を所属銀行とする銀行代理業（銀行法（昭和五十六年法律第五十九号）第二条第十四項に規定する銀行代理業をいう。）の業務を行うものをいう。）（以下「郵便貯金銀行の営業所等」という。）を希望する者（預金口座への払込みを希望する者を除く。） 払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
ハ
公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律（令和三年法律第三十八号）第三条第一項、第四条第一項及び第五条第二項の規定による登録に係る預貯金口座（以下「公金受取口座」という。）への払込みを希望する者 払渡希望金融機関の名称及び公金受取口座の口座番号並びに公金受取口座への払込みを希望する旨
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類等を添えなければならない。
一
生年月日に関する市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあっては、区長又は総合区長とする。以下この条、第四条第二項第四号及び第八条第二項第二号において同じ。）の証明書又は戸籍の抄本（厚生労働大臣が住民基本台帳法（昭和四十二年法律第八十一号）第三十条の九の規定により請求者に係る機構保存本人確認情報（同法第三十条の七第四項に規定する機構保存本人確認情報をいう。以下同じ。）の提供を受けることができないときに限る。）
二
前項の規定により同項の請求書に基礎年金番号を記載する者にあっては、基礎年金番号通知書その他の基礎年金番号を明らかにすることができる書類
三
障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
四
前号の障害が国民年金法施行規則別表に掲げる疾病又は負傷によるものであるときは、その障害の現状を示すレントゲンフィルム
五
障害の原因となった疾病又は負傷に係る初診日を明らかにすることができる書類（当該書類を添えることができないときは、当該初診日を証するのに参考となる書類）
六
公的年金給付（厚生労働大臣が支給するものを除く。）を受ける権利を有する者にあっては、当該公的年金給付の名称、当該公的年金給付に係る制度の名称、当該公的年金給付の額及びその支給を受けることとなった年月日を明らかにすることができる書類
七
前項第四号イに該当する請求者にあっては、次に掲げる書類
イ
配偶者が旧法第七条第二項第一号から第四号までのいずれかに掲げる者であったことを明らかにすることができる書類
ロ
請求者と配偶者との身分関係を明らかにすることができる市町村長の証明書又は戸籍の抄本
八
前項第四号ロに該当する請求者にあっては、旧法第七条第二項第八号又は平成元年改正法第一条の規定による改正前の国民年金法第七条第一項第一号イに該当する者であったことを明らかにすることができる書類
九
特別障害給付金所得状況届（様式第一号）
九の二
請求者（前年の所得（令第四条第一項の規定により計算した額をいう。次号、次項並びに第七条の四第二項第一号及び第二号において同じ。）が三百七十六万千円を超える者に限る。）の十九歳未満の控除対象扶養親族（所得税法（昭和四十年法律第三十三号）に規定する控除対象扶養親族をいう。次項において同じ。）の有無及び数についての市町村長の証明書その他の当該事実を明らかにすることができる書類又は当該事実についての申立書
九の三
請求者（前年の所得が三百七十六万千円を超える者に限る。）が法第十条第一項の規定に該当するときは、特別障害給付金被災状況届（様式第二号）
十
前項第七号イに掲げる者にあっては、預金口座の口座番号についての当該払渡希望金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類
３ 前項第九号の特別障害給付金所得状況届には、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める書類を添えなければならない。
一
前年の所得が三百七十六万千円を超えない請求者 請求者の前年の所得が三百七十六万千円を超えない事実についての市町村長の証明書
二
前年の所得が三百七十六万千円を超える請求者 次に掲げる書類
イ
請求者の前年の所得の額、法第九条に規定する扶養親族等（所得税法に規定する扶養親族（三十歳以上七十歳未満の者に限る。）にあっては、控除対象扶養親族に限る。）の有無及び数並びに所得税法に規定する同一生計配偶者（七十歳以上の者に限る。）、老人扶養親族又は特定扶養親族の有無及び数についての市町村長の証明書
ロ
請求者が令第四条第二項第一号から第三号までの規定に該当するときは、当該事実を明らかにすることができる市町村長の証明書
４ 第一項の請求が、一月から九月までの間に支給が開始されるべきものであるときは、第二項第九号の二及び第九号の三並びに第三項各号中「前年」とあるのは、「前々年」と読み替えるものとする。