ハンセン病療養所入所者等に対する補償金の支給等に関する法律（平成十三年法律第六十三号。以下「法」という。）第二条第一号に掲げる者であって、法第三条の規定により補償金の支給を受けようとするものは、次に掲げる事項を記載して署名又は記名押印した請求書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一
請求者の氏名、性別、生年月日及び住所
二
請求者が平成八年三月三十一日までの間に入所していた国内ハンセン病療養所において前号の氏名と異なる氏名を用いていた場合にあっては、当該国内ハンセン病療養所において用いていた氏名
三
平成八年三月三十一日までの間に入所していたすべての国内ハンセン病療養所の名称
四
前号の国内ハンセン病療養所について、それぞれ入所した年月日（退所した場合にあっては、入所した年月日及び退所した年月日）
五
金融機関の預金口座への払込みを希望する者にあっては、当該金融機関の名称及び預金通帳の記号番号
六
郵便貯金銀行（郵政民営化法（平成十七年法律第九十七号）第九十四条に規定する郵便貯金銀行をいう。以下同じ。）の営業所又は郵便局（簡易郵便局法（昭和二十四年法律第二百十三号）第二条に規定する郵便窓口業務を行う日本郵便株式会社の営業所であって郵便貯金銀行を所属銀行とする銀行代理業（銀行法（昭和五十六年法律第五十九号）第二条第十四項に規定する銀行代理業をいう。）の業務を行うものをいう。）（以下「郵便貯金銀行の営業所等」という。）での払渡しを希望する者（第五号に規定する者を除く。）にあっては、当該郵便貯金銀行の営業所等の名称及び所在地
七
請求年月日
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
住民票の写しその他の前項第一号に掲げる事項を証明することができる書類
二
請求者の生存を証明することができる書類
三
前項第五号に規定する者にあっては、預金通帳の記号番号を明らかにすることができる書類
３ 第一項の請求書は、現にハンセン病療養所に入所している者にあっては、当該ハンセン病療養所を経由して厚生労働大臣に提出するものとする。