水道原水水質保全事業の実施の促進に関する法律（以下「法」という。）第四条第一項の規定による要請は、次に掲げる事項を記載した書面をもってしなければならない。
一
当該要請に係る水道原水（以下「対象水道原水」という。）の取水地点の位置
二
前号の取水地点における対象水道原水及び対象水道原水に係る水道水の水質の検査（水道法（昭和三十二年法律第百七十七号）第四条第一項各号に掲げる要件のうち当該水道水が満たさなくなるおそれがあるものに係る水質の検査に限る。）に関する記録
三
当該要請をしようとする水道事業者（以下この条において「要請水道事業者」という。）が第一号の取水地点における対象水道原水の水質の汚濁の状況に応じて講じた措置及び講じようとする措置の内容
四
要請水道事業者が前号の措置以外の措置を講ずることが困難である理由
五
要請水道事業者が第三号の措置を講じた場合においても、対象水道原水に係る水道水が水道法第四条第一項各号に掲げる要件のいずれかを満たさなくなるおそれがあると認める理由