戦没者等の遺族に対する特別弔慰金支給法（昭和四十年法律第百号。以下「法」という。）第三条に規定する特別弔慰金を受けようとする者（以下「請求者」という。）は、様式第一号による特別弔慰金請求書を、裁定機関（厚生労働大臣又は戦没者等の遺族に対する特別弔慰金支給法施行令（昭和四十年政令第百八十三号）第四条の規定により特別弔慰金を受ける権利の裁定を行うこととされた者をいう。以下同じ。）に提出しなければならない。
２ 請求者が法第二条又は法附則第三項の規定に該当する者として請求する場合は、前項の請求書に、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
請求者の令和七年四月一日における戸籍の抄本
二
死亡した者の死亡に関し戦傷病者戦没者遺族等援護法（昭和二十七年法律第百二十七号。以下「遺族援護法」という。）による弔慰金（以下「弔慰金」という。）を受ける権利を取得した者（法第二条第二項又は法附則第三項の規定により弔慰金を受ける権利を取得した者とみなされる者を含む。以下同じ。）の氏名及びその者と死亡した者との身分関係を認めることができる書類
三
請求者が死亡した者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者を含む。以下同じ。）である場合においては、法第二条第一項第一号及び第二号のいずれにも該当しないことを認めることができる書類
四
請求者が法第二条第二項に該当する者として請求する場合においては、次に掲げる書類
イ
死亡した者が遺族援護法第二条第一項に規定する軍人軍属である場合においては、その者の死亡が昭和六年九月十八日以後における遺族援護法第三条に規定する在職期間（以下「在職期間」という。）内の公務上の負傷若しくは疾病（遺族援護法第四条の規定により公務上の負傷又は疾病とみなされるものを含む。以下同じ。）又は昭和十二年七月七日以後における在職期間内の事変に関する勤務に関連する負傷若しくは疾病によるものであることを認めることができる書類
ロ
死亡した者が遺族援護法第二条第三項に規定する準軍属である場合においては、その者の死亡が昭和十二年七月七日以後における公務上の負傷若しくは疾病によるものであること又は同日以後における準軍属としての勤務に関連する負傷若しくは疾病によるものであることを認めることができる書類
ハ
法第二条第二項の規定により弔慰金を受ける権利を取得した者とみなされる者が死亡した者の配偶者であつて、死亡した者の死亡の当時、婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者である場合においては、その事情を認めることができる書類
ニ
請求者が、死亡した者の死亡の当時における配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹以外の三親等内の親族である場合においては、死亡した者の死亡の当時、その者によつて生計を維持し、又はその者と生計を共にしていたことを認めることができる書類及び当該請求者が死亡した者の葬祭を行つたものであるときは、その事実を認めることができる書類
五
請求者が法附則第三項に該当する者として請求する場合においては、死亡した者の死亡に関し、恩給法（大正十二年法律第四十八号）第七十五条第一項第二号に掲げる額の扶助料を受ける権利を有する遺族があつたことを認めることができる書類
六
請求者が法第二条第三項に該当する者として請求する場合においては、弔慰金を受ける権利を取得した者が同項各号のいずれかに該当することを認めることができる書類及び当該弔慰金を受ける権利を取得した者が同条第二項又は法附則第三項の規定により弔慰金を受ける権利を取得した者とみなされる者であるときは、第四号又は前号に掲げる書類（第四号ニに掲げる書類を除く。）
七
死亡した者の死亡に関し、法第三条ただし書に規定する場合に該当しないことを認めることができる書類
３ 請求者が法第二条の二の規定に該当する者として請求する場合は、第一項の請求書に、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
弔慰金を受ける権利を取得した者が法第二条第三項各号のいずれかに該当すること、令和七年四月一日において当該死亡した者の子がなかつたこと又は当該死亡した者の子が同日において日本の国籍を有していなかつたこと若しくは同日において離縁によつて当該死亡した者との親族関係が終了していること及び請求者の順位より先順位の者がいないことを認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類並びに当該弔慰金を受ける権利を取得した者が同条第二項又は法附則第三項の規定により弔慰金を受ける権利を取得した者とみなされる者である場合においては、前項第四号又は第五号に掲げる書類（前項第四号ニに掲げる書類を除く。）
二
死亡した者の死亡の当時におけるその者と請求者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類
三
請求者が法第二条の二第一項に該当する者として請求する場合においては、請求者が死亡した者の死亡の当時、その者によつて生計を維持し、又はその者と生計を共にしていたことを認めることができる書類及び死亡した者の死亡の日から令和七年三月三十一日までの間における請求者の身分関係の異動を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類
四
請求者が法第二条の二第三項に該当する者として請求する場合においては、請求者が死亡した者の死亡の日まで引き続く一年以上その者によつて生計を維持し、又はその者と生計を共にしていたことを認めることができる書類及び当該請求者が死亡した者の葬祭を行つた者であるときは、その事実を認めることができる書類
五
前項第一号、第二号及び第七号に掲げる書類
４ 請求者が法第七条第一項の規定により死亡した戦没者等の遺族の相続人として特別弔慰金を請求する場合は、第一項の請求書に、第二項各号又は前項各号に掲げる書類及び請求者が死亡した戦没者等の遺族の相続人であることを認めることができる戸籍の謄本又は抄本その他の書類を添えなければならない。
この場合において、第二項第一号及び第三号から第六号まで並びに前項第一号から第四号まで中「請求者」とあるのは「死亡した戦没者等の遺族」と読み替えるものとする。
この場合において、第二項第一号及び第三号から第六号まで並びに前項第一号から第四号まで中「請求者」とあるのは「死亡した戦没者等の遺族」と読み替えるものとする。