連合国占領軍等の行為等による被害者等に対する給付金の支給に関する法律（昭和三十六年法律第二百十五号。以下「法」という。）第六条に規定する給付金（打切給付金を除く。）並びに連合国占領軍等の行為等による被害者等に対する給付金の支給に関する法律の一部を改正する法律（昭和四十二年法律第二号。以下「一部改正法律」という。）附則第二項、第三項及び第五項に規定する支給金（以下この条、第二条及び第四条において「給付金」という。）の支給を受けようとする者（以下「給付金請求者」という。）は、別記様式第一号による被害者等給付金請求書を、その者の住所地を管轄する地方防衛局長を経由して、防衛大臣に提出しなければならない。
２ 給付金請求者が、法第二条第二項に規定する被害者（以下「被害者」という。）若しくはその遺族又は一部改正法律附則第五項に規定する妻として給付金の支給を請求する場合には、前項の請求書に次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
被害者が法第二条第一項に規定する連合国占領軍等の行為等により死亡し、負傷し、又は疾病にかかつたことを認めることができる書類
二
療養給付金の支給を請求するときは、療養給付金に係る療養又は療養雑費の内容を明らかにする書類
三
療養給付金の額に相当する金額の支給金を請求するときは、療養給付金の額に相当する金額の支給金に係る療養又は療養雑費の内容を明らかにする書類及び第八号に掲げる書類
四
休業給付金の支給を請求するときは、休業給付金に係る業務上の収入を得ることができなかつた期間を明らかにする書類
五
休業給付金の額に相当する金額の支給金を請求するときは、休業給付金の額に相当する金額の支給金に係る業務上の収入を得ることができなかつた期間を明らかにする書類及び第八号に掲げる書類
六
障害給付金又は特別障害給付金の支給を請求するときは、障害給付金又は特別障害給付金に係る身体障害の程度を記載した医師又は歯科医師の診断書
七
障害給付金又は特別障害給付金の額に相当する金額の支給金を請求するときは、障害給付金又は特別障害給付金の額に相当する金額の支給金に係る身体障害の程度を記載した医師又は歯科医師の診断書及び第八号に掲げる書類
八
遺族給付金、特別遺族給付金若しくは葬祭給付金又は特別打切給付金の額に相当する金額の支給金の支給を請求するときは、給付金請求者が法第十一条第一項（法第十四条の四第四項及び一部改正法律附則第四項において準用する場合を含む。以下この号において同じ。）に規定する遺族であることを認めることができる戸籍の謄本又は抄本（給付金請求者が、被害者の死亡の当時、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事情を認めることができる書類）及び給付金請求者に法第十二条第一項（法第十四条の四第四項及び一部改正法律附則第四項において準用する場合を含む。）の規定による先順位にある遺族がいないことを認めることができる書類並びに給付金請求者が死亡した被害者の孫、祖父母又は兄弟姉妹であるときは、法第十一条第一項に掲げる事実を認めることができる書類
九
妻に対する支給金を請求するときは、一部改正法律施行の際又は同法の施行前に被害者が死亡している場合においては被害者の死亡の当時において被害者の妻であつたことを認めることができる戸籍の謄本又は抄本（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事情を認めることができる書類）
３ 給付金請求者が、法第十五条第一項（一部改正法律附則第四項及び第六項において準用する場合を含む。）の規定により、死亡した給付金の支給を受ける権利を有する者（以下この項において「死亡権利者」という。）の相続人として死亡権利者に係る給付金の支給を請求する場合には、第一項の請求書に、前項各号に掲げる書類及び給付金請求者が死亡権利者の相続人であることを認めることができる戸籍の謄本又は抄本を添えなければならない。
この場合において、前項第八号中「給付金請求者」とあるのは「死亡権利者」と読み替えるものとする。
この場合において、前項第八号中「給付金請求者」とあるのは「死亡権利者」と読み替えるものとする。