公害健康被害の補償等に関する法律（以下「法」という。）第四条第一項又は第二項の認定（第六号、第二項第三号、第二条、第四条、第六条第一項第六号及び第二項第四号並びに第七条を除き、以下単に「認定」という。）の申請をしようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を、都道府県知事又は法第四条第三項の政令で定める市の長（以下「都道府県知事等」という。）に提出しなければならない。
一
申請者の氏名、性別、生年月日及び住所
二
認定の申請に係る疾病の名称
三
通勤、通学先等の名称及び所在地
四
健康状態の概要
五
当該疾病について受けている療養の概要
六
法第四条第二項の認定の申請をしようとする者にあつては、第二種地域に係る大気の汚染又は水質の汚濁の影響により発病することとなつたいきさつ
２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一
申請者の戸籍の抄本又は住民票の写し
二
認定の申請に係る疾病についての医師の診断書
三
法第四条第一項の認定の申請をしようとする者にあつては、同項各号の一に該当することを証明することができる書類